Dysphagie

Umgang mit Schluckstörungen (Dysphagie) im Alter

Mit Essen und Trinken verbinden wir, neben der Befriedigung unserer natürlichen Grundbedürfnisse, auch in hohem Maße Genuss und Freude. Ein schmackhaftes Essen oder ein leckerer Tee kann so manch miesen Tag eine ganz wertvolle Qualität verleihen – Essen und Trinken stehen ganz einfach auch für Lebensfreude und Lebensqualität. Anders wird es von Betroffenen jedoch wahrgenommen, wenn der Schluckvorgang gestört ist und sich an Stelle von Freude und Genuss, Angst und Schmerzen setzt. Dann nämlich kann Essen und Trinken zur Qual werden. In diesem Ratgeber geben wir Ihnen die wichtigsten fachlichen Infos an die Hand und klären auf, welche typischen Pflegeprobleme bei Dysphagie auftreten können. Selbstverständlich geben wir Ihnen auch hilfreiche Tipps dazu, wie sie Lebensfreude und Lebensqualität für sich und Ihren zu pflegenden Angehörigen nicht gänzlich aufgeben müssen.

Schluckstörungen (Dyshapgie)

Schluckstörungen bzw -beschwerden stellen kein isoliertes Krankheitsbild dar, sondern beschreiben einen Symptomkomplex, der viele Ursachen haben kann. Das Beschwerdebild kann in jedem Lebensabschnitt auftreten, ist jedoch ein verbreitetes Problem gerade unter älteren Menschen. Schätzungen zu folge leiden etwa 50% der Altenheimbewohner unter Schluckbeschwerden verschiedenster Ursachen. Doch wie äußert sich das Beschwerdebild genau?

Symptome von Schluckstörungen (Dysphagie)

Bei einer offensichtlichen Dysphagie ist der Schluckvorgang durch ein Kloßgefühl im Hals, durch Schmerzen während des Schluckens, durch Verschlucken von Nahrungsbissen und Flüssigkeiten und durch einen vorhandenen Würgereflex gekennzeichnet. Viel häufiger jedoch zeigt sich das Beschwerdebild durch nicht so offensichtliche Symptome, sondern lässt eine Verdachtsdiagnose nur durch versteckte Hinweise zu. Nimmt Ihr zu pflegender Angehöriger zum Beispiel deutlich an Gewicht ab, isst und trinkt weniger und hustet häufig während oder kurz nach der Nahrungs- und Getränkeaufnahme, könnte das auf eine Schluckstörung hinweisen. Weitere typische und auch indirekte Hinweise auf eine Dysphagie sind:

• Räusperzwang (auch unabhängig von Mahlzeiten)
• Veränderte Stimme (brodelnde Nebengeräusche) und Heiserkeit
• Fremdkörpergefühl im Hals
• Steckenbleiben von Nahrungsbissen
• Sehr langes Kauen und Hinauszögern des Schluckens
• Horten von Nahrung in den Wangentaschen
• Verstärkter Speichelfluss
• Wiederhochkommen von Nahrung (Regurgitation)
• Verschleimung
• Wiederholte Infekte und Lungenentzündungen
• Angstgefühl vor dem Schluckvorgang

Ursachen von Schluckstörungen (Dysphagie)

Das Schlucken ist ein Vorgang an dem viele Organe und anatomische Strukturen beteiligt sind. Deshalb sind die Ursachen für eine Dysphagie sehr mannigfaltig.

Eine Störung des Nervensystems gehört dabei zu den häufigsten Auslösern, womit sich nun auch die besondere Häufung im Alter erklären lässt. Zu den häufigsten Störungen des Nervensystems, die zu Schluckstörungen führen können, gehören:

• Schlaganfall
• Demenz
• Degenerative Erkrankungen, wie ALS, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose
• Traumatische Unfälle im Bereich des Schädels (zum Beispiel nach Stürzen)

Auch strukturelle Veränderungen im Mund-, Rachen-, Speiseröhren und Magenbereich können zu Dysphagie führen. Hier handelt es sich vorwiegend um:

• Infektionen (zum Beispiel Pilz- oder Herpesvirenbefall)
• Tumore (zum Beispiel Mundbodenkarzinom, Speiseröhrenkrebs)
• Fehlbildungen (zum Beispiel Hernien, Fisteln)
• Schilddrüsenveränderungen (zum Beispiel Kropfbildung, Schilddrüsenkarzinom)

Es gibt Fälle, bei denen Betroffene Schluckstörungen entwickeln, obwohl die anatomischen und neurologischen Voraussetzungen intakt und funktionsfähig sind. Hier werden psychische Faktoren als Ursache angenommen. Mögliche psychische Ursachen sind:

• Depressionen
• Angststörungen
• Unverarbeitete Schicksalsschläge

Formen der Dysphagie

Entsprechend ihrer Lokalisation werden Dysphagien in 2 Formen unterteilt. Bei der oropharyngealen Dysphagie oder auch Transfer-Dysphagie handelt es sich um Störungen im oberen Bereich des Mund- und Rachenraumes. Hier haben Betroffene Schwierigkeiten den Schluckvorgang überhaupt einzuleiten. Nahrungsbissen können gar nicht erst in die Speiseröhre eindringen, sondern werden häufig im Mundraum gelagert. Beim Schlucken von Flüssigkeiten kommt es häufig zu Husten- und Würgeattacken mit der Gefahr von Aspirationen. Die Beschwerden konzentrieren sich hier häufig auf den Rachenbereich.

Bei der ösophagealen Dysphagie oder Transport-Dysphagie liegt die Störungen im Bereich der Speiseröhre, wobei die Passage zwischen Rachen und Magen behindert ist. Betroffene haben Schwierigkeiten feste Nahrungsbissen zu schlucken. Das Nachtrinken von Flüssigkeiten bessert die Symptomatik häufig. Die Beschwerden konzentrieren sich hier meist auf den Brust- und Magenbereich.

Komplikationen durch Schluckstörungen

Die gefürchtetste Komplikation in Verbindung mit Schluckstörungen ist die Lungenentzündung infolge von aspirierten (eingeatmeten) Nahrungsbissen und Flüssigkeiten. Sie kann unter Umständen, bei schlechter Immunlage, auch das Todesurteil des Betroffenen bedeuten. Deshalb ist es unverzichtbar, dass Sie sich auch im häuslichen Umfeld an die Anordnungen des behandelnden Arztes halten und beispielsweise Flüssigkeiten immer andicken, wenn das Krankheitsbild dieses erfordert.

Des Weiteren kann es infolge der Schluckstörungen zu Mangelernährungs- und Austrocknungszuständen des Betroffenen kommen, die wiederum weitere Komplikationen nach sich ziehen können. Deshalb besteht eine Säule des Therapieregimes aus der Aufrechterhaltung und Wiederherstellung eines physiologischen Ernährungszustandes und Flüssigkeitshaushaltes.

Allgemeine Behandlungsstrategien der Dysphagie

Die Dysphagie-Therapie verfolgt mehrere Ziele, die individuell geprüft und angepasst werden müssen. Ein Ziel ist es, Maßnahmen einzuleiten, die einen physiologischen Schluckvorgang trainieren. Hier kommt beispielsweise ein therapeutisch begleitetes Ess- und Trinktraining zum Einsatz. Dabei werden vorhandene Bewegungsmuster wieder trainiert oder auch umprogrammiert, damit im Verlauf wieder ein ungestörtes und schmerzfreies Schlucken erreicht werden kann. Mitunter ist die ursächliche Schädigung aber so stark ausgeprägt, zum Beispiel nach einem schweren Schlaganfall, dass das Ziel nicht von Erfolg gekrönt sein wird und der Betroffene Zeit seines Lebens nicht mehr eigenständig schlucken können wird. Spätestens dann müssen Maßnahmen ergriffen werden, die das entstehende Kaloriendefizit kompensieren und Mangelernährungszuständen entgegenwirken. Hier gibt es verschiedene Wege, die Ernährung aufrecht zu erhalten:

• Kurzfristige Gabe von parenteralen Ernährungslösungen und Flüssigkeiten über die Vene (Braunüle, ZVK, Port)
• mittelfristige Gabe von Flüssigkeiten und Sondenkost über nasale Sonden
• Langfristige Gabe von Flüssigkeiten und Sondenkost über eine PEG-Sonde

Es gibt aber auch Ursachen für Schluckstörungen, die sich relativ komplikationsarm beheben lassen und nach erfolgter Behandlung einen ungestörten Schluckvorgang ohne aufwändiges Schlucktraining ermöglichen. Beispielsweise können Betroffene eines Pilzbefalls des Mundraumes oder der Speiseröhre nach Sanierung mittels Medikamenten meist schnell wieder störungsfrei Essen und Trinken.

Typische Pflegeprobleme – Tipps und Tricks im Umgang mit Dysphagie

Essen und Trinken ohne therapeutische Begleitung Zuhause – was gilt es zu beachten?

Mit der Diagnose „schwere Dysphagie“ geht, je nach der Ursache, meistens auch ein Krankenhausaufenthalt mit einher. Dort kümmern sich Logopäden und Ergotherapeuten darum, dass die Ressourcen Ihres Angehörigen trainiert werden mit dem Ziel, einen physiologischen Schluckvorgang wiederherzustellen. Versuchen Sie schon sich während des Krankenhausaufenthaltes Informationen und Hilfestellungen für die Zeit nach der Entlassung einzuholen. Die meisten Krankenhäuser haben einen Sozialdienst, der sich um die Versorgung der Patienten nach Entlassung kümmert. Auch diesen können und sollen Sie kontaktieren um beispielsweise mögliche Hilfsmittel (Ernährungspumpe; Pflegedienst, der im Umgang mit Dysphagie-Patienten Erfahrungen hat) zu organisieren.

Leichtere Dysphagien benötigen nicht immer zwingend einen Krankenhausaufenthalt, sondern können gut ambulant behandelt werden. Und auch mit einer schweren Schluckstörung wird die Zeit nach der Entlassung irgendwann kommen. Hierfür haben wir Ihnen im Folgenden ein paar generelle Tipps zusammengestellt.

• Ärztliche und therapeutische Anordnungen: Richten Sie sich bitte immer nach den vom Arzt und Logopäden verordneten Anordnungen, da diese dem Schutz Ihres Angehörigen vor Komplikationen dienen. Darf er beispielsweise nur angedickte Flüssigkeiten zu sich nehmen, dann gilt das immer – auch für den Kaffee im Restaurant oder die Fanta bei McDonalds.
• Ärztliche und therapeutische Vorgaben im Alltag umsetzen: Zugegeben, es ist oft nicht einfach die vom Arzt/ Therapeuten verordneten Vorgaben im Alltag umzusetzen und gleichzeitig die Lebensqualität zu bewahren. Sie wollen auswärts essen? Dann nehmen Sie sich das Andickpulver für Getränke in einer kleinen Plastikdose mit und stecken Sie sich die notwendigen Trainingshilfen (Trinklernbecher, Trainingsbesteck) in Ihre Tasche. Wählen sie die Location so, dass die Ernährungsvorgaben umgesetzt werden können. Viele Restaurants bieten auch Gerichte von breiiger Konsistenz (Grießbrei, Süßkartoffelpüree) an. Im Zweifelsfall kann man auch immer mit den Restaurantangestellten ins Gespräch kommen und für die Wahl des Essens zusammen eine Lösung finden.
• Zubereitung der Speisen: Sie werden vom behandelnden Arzt- und Therapeutenteam auch Angaben erhalten, welche Konsistenz die Speisen und Getränke haben dürfen. Zumeist dürfen sie nicht zu flüssig sein, weil sie dann zu schnell in den Rachen laufen können und ein verschlucken provozieren. Und zu trocken dürfen sie auch nicht sein, weil die Kleinstkrümel schnell Hustenreiz auslösen können. Ihnen stehen dafür verschiedene Methoden zur Verfügung, die sie je nach Nahrungsmittel und Anforderung wählen können. Hierzu gehören:

• Klein schneiden
• Zerdrücken
• Raspeln
• Pürieren
• Breiig kochen

Achten Sie bitte bei allem Anspruch an die vorgegebenen Anforderungen auch auf ein appetitliches Anrichten, denn auch bei Dysphagie gilt immer noch „Das Auge isst mit!“. Und gerade bei Dysphagie-Betroffenen, die zusätzlich noch an Appetitlosigkeit oder Angst vor dem Essen leiden, kann ein unappetitlich zusammengemixter Brei diese Symptome noch zusätzlich verstärken. Wählen Sie natürlich Nahrungsmittel und Speisen, von denen Sie wissen, dass Sie gern gegessen werden. Aber seien Sie durchaus auch kreativ und experimentierfreudig, denn ein Faktor des therapeutischen Esstrainings ist das Schaffen neuer Anreize. Probieren Sie doch gemeinsam mal einen Smoothie.

• Die Essposition und Essumgebung: Lassen Sie Ihren zu pflegenden Angehörigen Speisen und Getränke immer nur in aufrechter Position zu sich nehmen. Für den Schluckvorgang an sich ist es hilfreich, den Kopf ein bisschen nach vorn zu beugen. Geben Sie niemals der Versuchung nach, Ihrem Angehörigen noch schnell vorm Mittagsschlaf in schon liegender Position ein paar Schlucke Tee anzureichen. Die Aspirationsgefahr in dieser Position ist immens hoch. Planen Sie ausreichend Zeit für die Mahlzeiten ein, denn Betroffene mit Dysphagie benötigen im Allgemeinen länger für das Kauen und Schlucken und müssen auch währenddessen immer wieder Pausen einlegen. Stellen Sie Nebengeräusche (Radio, TV) aus, damit die Konzentration ganz für das Essen und Trinken aufgebracht werden kann. Ist das Essen beendet, lassen Sie Ihren Angehörigen noch eine Zeit lang in aufrechter Position, damit auch der letzte Krümel den richtigen Weg einschlagen kann. Überprüfen Sie zum Schluss durch eine kurze Inspektion des Mundraumes, ob sich Nahrungsreste in den Wangentaschen gesammelt haben und entfernen Sie diese vorsichtig (zum Beispiel mit einer Zahnbürste oder einem abgerundeten Plastiklöffel).

Umgang mit parenteraler Ernährung und Ernährung via Sonde im häuslichen Umfeld

Manche Situationen machen eine zusätzliche parenterale Ernährung (über den Blutkreislauf) oder eine Ernährung über einen künstlich angelegten Zugang in den Magen (PEG-Sonde) auch nach Entlassung aus stationärer Behandlung im häuslichen Umfeld notwendig. Ziel ist es hierbei eine potentielle Mangelernährung Ihres zu pflegenden Angehörigen zu vermeiden und gleichzeitig die Lebensqualität nicht einzuschränken und ihm ein weiteres Leben im gewohnten Umfeld zu ermöglichen. Solche Situationen können sein:

• Der Betroffene wird nach einer OP nie mehr in der Lage sein den physiologischen Schluckvorgang durchzuführen (zum Beispiel bei Speiseröhrenkrebs)
• Der Betroffene kann zwar wieder Schlucken, aber andere Faktoren würden auf lange Sicht zu einer Mangelernährung führen (zum Beispiel wenn die oral zugeführte Kalorienmenge nicht ausreicht; eine ausgeprägte Inappetenz vorliegt oder eine sehr energiefressende Krankheit vorliegt, wie Tumore, chronische Atemwegserkrankung)
• Der Betroffene kann aufgrund neurologischer Defizite den Schluckvorgang nicht mehr steuern (zum Beispiel bei Beteiligung des Schluckzentrums im Gehirn nach einem Schlaganfall)

In solchen Fällen wird das therapeutische Team mit Ihnen und Ihrem zu pflegenden Angehörigen Alternativen besprechen, wie ein adäquater Ernährungszustand auch im häuslichen Milieu gewährleistet werden kann. Folgende Möglichkeiten gibt es:

• Implantation eines Portkatheters in die obere Hohlvene und Ernährung durch Infusionslösungen
• Implantation einer PEG-Sonde und Ernährung über Sondenkost

Informieren Sie sich bitte im Vorfeld eingehend über die verschiedenen Möglichkeiten und besprechen Sie mit Ihrem zu pflegenden Angehörigen und Ihrer Familie, ob und inwieweit Sie die Verantwortung für diese Ernährungsformen im häuslichen Umfeld tragen wollen und können. Die Versorgung kann auch von ambulanten Pflegediensten übernommen werden und ist erstattungsfähig, sofern eine Diagnose vorliegt. Auch sämtliche Utensilien gehören zu den verordnungsfähigen Hilfsmitteln und können per Hilfsmittelrezept vom Hausarzt verordnet werden.

Umgang mit Ernährung via PEG

Die Einstichstelle der PEG-Sonde im Bauch des Betroffenen muss in regelmäßigen Abständen (alle 1-3 Tage) frisch verbunden und auf Entzündungszeichen inspiziert werden.

Die Sondenkostsysteme dürfen nur mit der verordneten Sondenkost, sowie Wasser oder abgekühltem Tee bestückt werden. Andere Flüssigkeiten können Verstopfungen der Schläuche oder auch Auflösung der Inhaltsstoffe der Schläuche verursachen und dadurch Komplikationen hervorrufen. Stellen Sie die Sondenkost am Einstellrädchen nicht zu schnell ein, um dem Magendarmtrakt ausreichend Zeit zur Verdauung einzuräumen. Als Richtwert gilt 1 Tropfen pro 2-3 Sekunden. Läuft die Sondenkost schneller in den Magen, können sich Durchfälle, Magenkrämpfe und Unwohlsein einstellen.

Umgang mit Ernährung via Portsystem

Das Portsystem wird in einer kurzen Operation (circa 30 Minuten) unter Lokalanästhesie und unter sterilen Bedingungen in die obere Hohlvene implantiert. Es ist später im Bereich der rechten Brust zu tasten. Und macht in der Regel nach einer Wundheilung von 7-10 Tagen keine weiteren Probleme. Damit die ernährenden Infusionen in das Portsystem laufen können und über den Blutkreislauf zu allen Organen und Geweben gelangen können, muss dieser mittels einer sterilen Portnadel angestochen werden. Diese Aufgabe übernimmt ein Arzt oder extra dafür geschultes Pflegepersonal und kann in der ambulanten Hausarztpraxis oder auch im häuslichen Umfeld durchgeführt werden. Die Portnadel muss in regelmäßigen Abständen (je nach Fabrikat alle 7-14 Tage) gewechselt werden. Auch hierbei dürfen die Infusionen nicht zu schnell einlaufen, da dieses den Kreislauf zu sehr belasten kann und zu einem Kollaps führen kann. Beobachten Sie deshalb Ihren zu pflegenden Angehörigen immer wieder während der Infusionsgabe und begleiten Ihn  während dessen auch bei Toilettengängen, um Stürze über die Infusionsleitungen oder den Infusionsständer zu vermeiden.