Widerspruch zum Pflegegrad – die wichtigsten Infos

Pflegebedürftige haben nach dem Sozialgesetzbuch ein Recht auf Unterstützung und Hilfen. Ein offizieller Pflegegrad muss vorliegen, damit Sie Leistungen von der Pflegekasse erhalten können. Vor allem das Pflegegeld ist eine wichtige finanzielle Hilfe für Pflegebedürftige und Angehörige bei der Pflege zu Hause oder im Heim. Der Pflegegrad wird nach einem festegelegten Begutachtungsverfahren bestimmt. Nicht immer läuft die Einstufung oder Höherstufung reibungslos. Wenn Sie mit der Einstufung nicht einverstanden sind, können Sie einen Widerspruch zum Pflegegrad einlegen.

Widerspruch zum Pflegegrad – Worauf müssen Sie achten?

In Deutschland werden pro Jahr fast eine Million Anträge zum Pflegegrad gestellt. Nahezu jeder dritte Antrag wird dabei abgelehnt oder zu niedrig bewilligt. Bei einem Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades wird sogar jeder zweite Antrag bei den gesetzlichen und privaten Pflegekassen abgelehnt.

Falsche Einschätzungen des Pflegebedarfes durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) kann dabei aber weitreichende Folgen haben. Pflegebedürftigen würden dann nicht die ihnen zustehenden Leistungen erhalten.

Falscher Pflegegrad? Ein Widerspruch kann sich lohnen

Man geht davon aus, dass bis zu 70 Prozent der Gutachten des MDKs Fehler beinhalten. Oftmals bilden die Gutachten den Grad der Selbstständigkeit der Betroffenen nicht korrekt ab. Teilweise sind die Fehler so, dass der falsche Pflegegrad festgestellt wird.

Viele Betroffene hinterfragen das Gutachten des MDKs jedoch nicht oder haben zu viel Respekt vor einem Widerspruch. Das Widerspruchsverfahren ist nicht kompliziert, aber man darf nicht Aufwand damit nicht scheuen.  Unter 10 Prozent der Personen, die einen nicht gerechten Bescheid erhalten, stellen einen Widerspruch zum Pflegegrad.

Ablauf des Widerspruchverfahrens

Grundsätzlich haben alle Versicherten ein Recht auf einen Widerspruch zum Pflegegrad. Nutzen Sie daher im Zweifel diese Möglichkeit. Es kann sich aber auch im Vorfeld lohnen, Gedanken über die Erfolgsaussichten zu machen. Es geht dabei um entsprechende Argumente, die Punkteregelung sowie die Einhaltung der Fristen. Mehr dazu im weiteren Verlauf des Beitrags.

Für den Widerspruch zum Pflegegrad ist eine schriftliche Information an die Pflegekasse notwendig. Dazu empfehlen wir folgende Varianten:

  • per Einschreiben mit einem Rücksendeschein
  • per Fax mit einem Sendebericht
  • persönliche Übergabe in einer Geschäftsstelle der Pflegekasse mit schriftliche Bestätigung des Erhalts

In diesem Zusammenhang können Sie direkt das Gutachten einfordern. Es kann später als Grundlage für die Argumentation und fachliche Begründung des Widerspruchs dienen. Die schriftliche Information über den Widerspruch zum Pflegegrad kann zunächst ohne ausführliche Begründung eingereicht werden. Das wird meistens gemacht, um die Fristen einzuhalten. Eine entsprechende Begründung kann dann nachgereicht werden.

Nach dem Erhalt der ausführlichen und fachlichen Begründung des Widerspruchs kann die Pflegekasse ein erneutes Begutachtungsverfahren einleiten. Dieser Termin sollte erneut gut vorbereitet werden. Alle Unterlagen zur Pflegesituationen sollten bereitliegen und die pflegende Angehörigen bei der Begutachtung anwesend sein. Beschönigungen und falsches Schamgefühlt sind dabei unnötig und sogar falsch.

Im Idealfall wird im Anschluss ein höherer Pflegegrad festgestellt und bewilligt. Sollte sich die Entscheidung nicht ändern, aber trotzdem Zweifel bestehen, so hat man erneut die Möglichkeit sich vor dem Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung zu melden. Sollte sich darüber hinaus keine Veränderung ergeben, kann man eine Klage beim Sozialgericht einreichen.

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Welche Erfolgsaussichten hat ein Widerspruch zum Pflegegrad?

Sind Sie mit dem Bescheid zum Pflegegrad von der Pflegekasse nicht einverstanden oder wurde der Antrag sogar abgelegt, kann grundsätzlich ein Widerspruch zum Pflegegrad eingelegt werden. Wenn Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung liegt, sollten Sie diese Möglichkeit grundsätzlich nutzen.

Da ein Widerspruch aber auch Zeit und Belastung bedeuten kann, können Sie im Vorfeld prüfen, welche Erfolgsaussichten für den Widerspruch zum Pflegegrad bestehen. Schätzungen zu Folge sind über 50 Prozent der Gutachten vom MDK bzw. Medicproof fehlerhaft. Deshalb sollten Sie sich zwei Fragen stellen: 1. Welche Argumente gibt es für einen Widerspruch? 2. Wie viele Punkte fehlen für einen höheren Pflegegrad?

Die richtigen Argumente für den Widerspruch

Um treffende Argument für einen Widerspruch zum Pfegegrad zu finden, müssen Sie sich auf das Gutachten beziehen und auf Fehleinschätzungen hinweisen.

Seit 2017 folgen Begutachtungen zum Pflegegrad über die Beurteilung des “Grades der Selbstständigkeit“. Dieses Verfahren wird auch Neues Begutachtungsassessment (NBA) genannt. In diesem Verfahren werden 64 standardisierte Fragen zur Selbstständigkeit der betroffenen person beurteilt und mit Punkten bewertet. Aus dem Ergebnis der Beurteilung und der Punkte ergibt sich ein jeweiliger Pflegegrad (oder nicht).

Unser Pflegetagebuch orientiert sich genau an dem NBA-Verfahren. In dem Pflegetagebuch können umfangreich alle Infos zum Grad der Selbstständigkeit gesammelt und dokumentiert werden. Es dient also dazu, eine ausführliche und längere Beurteilung des Pflegezustandes zu dokumentieren. Im Unterschied dazu erfolgt das Gutachten vom MDK bzw. Medicproof in nur wenigen Stunden. Es ist deshalb anfälliger für Fehleinschätzungen. Füllen Sie das Pflegetagebuch und nutzen es im Anschluss als Argumentationsgrundlagen für das Widerspruchsverfahren.

Ausreichend Punkte für den höheren Pflegegrad

Liegen gute Argumente für einen Widerspruch vor? Dann überprüfen Sie im Anschluss den Punkteabstand innerhalb der Beurteilung. Wenn eine erhöhte Punkteanzahl ausreicht um einen höheren Pflegegrad zu erhalten, dann sind die Erfolgsaussichten für den Widerspruch gut.

  • Pflegegrad 1 = 12 bis unter 27 Punkte
  • Pflegegrad 2 = 27 bis unter 47,5 Punkte
  • Pflegegrad 3 = 47,5 bis unter 70 Punkte
  • Pflegegrad 4 = 70 bis unter 90 Punkte
  • Pflegegrad 5 = 90 bis 100 Punkte

Die Formel zur Berechnung der Punkteanzahl hinter dem NBA ist aber durchaus kompliziert. Es empfielt sich daher eine professionelle Pflegegrad Beratung um Hilfe zu bitten!

Welche Fristen müssen Sie beachten?

Ein Widerspruch zum Pflegegrad ist kostenfrei und kann auch formlos gestellt werden. Dabei muss jedoch eine Widerspruchsfrist beachtet werden. Die Einhaltung der Fristen ist sehr wichtig, da nach Ablauf der Frist der Bescheid nicht mehr angefochten werden kann. Es kommt häufig auf den genauen Tag an, wann Sie den Bescheid zum Pflegegrad erhalten haben. Lassen Sie sich bei Bedarf von einer professionellen Pflegegrad Beratung dabei unterstützen.

Start und Ende der Fristen

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist quasi eine Behörde. Ein Widerspruch zum Pflegegrad ist deshalb ein offizieller Verwaltungsakt. Vor dem Gesetz gibt es einen Anspruch auf den Widerspruch mit einer Frist von einem Monat!

DIe Rechtsgrundlage dafür lautet:

§ 70 Absatz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO)

„Der Widerspruch ist innerhalb eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Behörde zu erheben, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist wird auch durch Einlegung bei der Behörde, die den Widerspruchsbescheid zu erlassen hat, gewahrt.”

Die Frist von einem Monat beginnt mit dem Tag des Erhalts des Pflegebescheides. Man spricht von der sogenannten “Bekanntgabe”. Dieser Tag ist abhängig von der Art der Zustellung des Bescheides. Es gibt daher mehrere Varianten:

  • Zustellung der Post: Tag der Bekanntgabe ist der dritte Tag nach Aufgabe bei der Post. Poststempel beachten!
  • Zustellung per Einschreiben: Tag der Bekanntgabe orientiert sich am vermerkten Tag auf dem Briefumschlag. Also tatsächlich der Tag, an dem Sie das Einschreiben erhalten haben.
  • Persönliche Zustellung: an Tag der Übergabe.

Die Frist endet nach einem Monat. Dabei wird kein Postweg berücksichtig. Der Widerspruch muss bis zum Ende der Frist bei der Pflegeversicherung angekommen sein.

Was tun, wenn die Frist abgelaufen ist?

Nach dem Ablauf der ein monatigen Frist geht die Pflegevrsicherung davon aus, dass Sie den Bescheid anerkennen. Er ist dann bestandskräftig. Ein Widerspruch zum Pflegegrad ist danach nicht mehr so einfach möglich. Sie können noch einen Einspruch einlegen, wenn der Bescheid keine Rechtsbefehlbelehrung beinhaltet. Wenn diese Belehrung fehlt, haben Sie sogar eine Frist von einem Jahr für den Widerspruch.

Wenn Sie die Frist versäumt haben und die Rechtsbefehlbelehrung zum Beschied beiliegt können Sie nur noch die Wiedereinsetzung des vorherigen Standards beantragen. In diesem Fall müssen Sie der Pflegeversicherung aber nachweisen, dass Sie nicht in der Lagen waren, den Widerspruch zum Pflegegrad rechtzeitig einzureichen.

Vorlage bzw. Muster für einen Widerspruch zum Pflegegrad

Absender (Name & Anschrift des/der Antragsstellers/in)

An (Name & Anschrift der Kranken- bzw. Pflegekasse)

Betreff: Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom TT.MM.JJJJ

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich einen Widerspruch gegen den aktuell festgelegten Pflegegrad bzw. die Ablehnung eines Pflegegrades vom TT.MM.JJJJ ein. Eine ausführliche Begründung wird in Kürze nachgereicht.

Mit freundlichen Grüßen,

Unterschrift (Antragssteller/in oder einer bevollmächtigten Person)

Ausführliche Begründung für einen Widerspruch

Für die ausführliche Begründung ist keine Frist festgelegt. Unterstützung für eine solche Begründung finden Sie zum Beispiel bei einem Pflegestützpunkt oder bei einer professionellen Pflegeberatung, bei einem Juristen sowie bei Verbraucherzentralen, Sozialverbänden (SoVD) oder auch bei Patientenbegleitern/innen.

Im Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) sind die einzelnen Bewertungen des Begutachtungsverfahrens angegeben. Beschreiben Sie in der ausführlichen Begründung zum Widerspruch warum Sie mit einzelnen Bewertungen nicht einverstanden sind. Entsprechende Formulierungen, Belege und Atteste vom Hausarzt und vom Pflegedienst (falls bereits vorhanden) können helfen. Allgemein können Sie folgende Dinge beachten:

  • Wurden die verschiedenen Bereiche des neuen Begutachtungsverfahrens aus Ihrer Sicht korrekt beurteilt?
  • In welcher Verfassung war der/die Antragssteller/im am Tag der Begutachtung? Wurden Probleme eventuell beschönigt?

In der Regel reagieren die Kassen innerhalb weniger Wochen auf einen Widerspruch. Sollten Sie nach drei Monaten noch keine Rückmeldung erhalten haben, können Sie kostenlos beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen. Dann wird entweder nach Aktenlage entschieden, oder es kommt ein anderer, zweiter Gutachter.

Erneutes Begutachtungsverfahren

Wenn der Pflegegrad Widerspruch sinnvoll begründet ist, wird der MDK bzw. Medicproof einen erneuten Termin für eine Begutachtung des Pflegegrades festlegen. Das zweite Mal wird nicht der Erstgutachten, sondern eine andere Person das Begutachtungsverfahren begleiten.  In dieser Beurteilung werden speziell auf die Argumente des Widerspruchs beurteilt und auf mögliche Abweichungen überprüft. In dieser Situation kann es nützlich sein, ein ausgefülltes Pflegetagebuch zu nutzen und im freundlichen Austausch mit dem Begutachter zu stehen.

Gute Vorbereitung ist wichtig

Die Zweitbegutachtung ist der wichtigste Schritt während des Widerspruchsverfahren. Eine gute Vorbereitung ist daher Pflicht. Neben der fachlichen Begründung des Widerspruchs können in diesem Moment auch Unterlagen, ärztliche Bescheinigungen und Dokumente nützlich sein. Zeigen und Besprechen Sie bei Bedarf diese Informationen mit dem Gutachter.

Während der Begutachtung sind alle Fragen wahrheitsgemäß und realistisch zu beantworten. Es bringt nichts die Dinge zu beschönigen. Übertreibungen sollten aber auch vermieden werden. Eine realitische und detailierte Darstellung des Grades der Selbstständigkeit hilft allen Beteiligten am meisten.

Am Ende wird es eine erneute Beurteilung geben. Es gibt drei mögliche Ergebnisse:

  • vollständige Revidierung des Erstgutachtens
  • teilweise Revidierung des Erstgutachtens
  • Ablehnung des Widerspruchs

Bei der vollständigen Revidierung wird der neue Pflegegrad auch für den Zeitraum ab der Erstgutachtung festgelegt. Daraus ergibt sich ein Anspruch auf Rückerstattung der Pflegeleistungen ab dem Erstgutachten. Bei der teilweisen Revidierung wird der neue Pflegegrad ab dem Zeitpunkt des Zweitgutachtens erteilt. Neue Pflegeleistungen gelten daher ab dem Zeitpunkt des Zweitgutachtens und können nicht mehr rückwirkend erstattet werden. Die teilweise Revidierung wird vor allem angewendet, wenn sich die Pflegesituation zwischen dem Erst- und dem Zweitgutachten verändert hat.

Ablehnung des Pflegegrad Widerspruch – weitere Möglichkeiten

Wenn der Pflegegrad Widerspruch am Ende abgelehnt wurde, aber noch immer begründete Zweifel an der Beurteilung liegen, gibt es weitere Möglichkeiten. Zum einen können Sie den Widerspruch aufrechterhalten und ihn vor den sogenannten Widerspruchsausschuss bringen und zum anderen eine Klage vor dem Sozialgericht in Erwägung ziehen.

Widerspruchsausschuss

Der Widerspruchsausschuss setzt sich aus Vertretern der Pflegekasse, Gewerkschaftern sowie Versichertenvertretungen zusammen. Eine weitere Begründung des Widerspruchs vor dem Widerspruchsausschuss muss sehr gut begründet sein. Häufig lehnt der Widerspruchsausschuss die Anliegen ab und bestätigt die Beurteilungen der Gutachter. Es gibt aber die Möglichkeit, dass man den Widerspruch persönlich vor dem Widerspruchssausschuss vorrägt.

Klage beim Sozialgericht

Im Anschluss an den Vortrag vor dem Widerspruchsausschuss können Sie einen sogenannten “klagefähigen Bescheid” erhalten. Mit diesem Bescheid kann eine Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Auch wenn von einer Klage abgesehen wird, kann zu jeder Zeit damit ein erneuter Antrag auf Widerspruch zum Pflegegrad gestellt werden. Dabei muss keine weitere Frist beachtet werden,

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