Pflegegrad 5: Leistungen, Voraussetzungen, Pflegegeld & Kriterien

Was bedeutet Pflegegrad 5?

Pflegegrad 5 ist der höchste der fünf Pflegegrade nach § 15 SGB XI. Er bedeutet eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Menschen mit Pflegegrad 5 sind in nahezu allen Lebensbereichen auf umfassende, oft rund um die Uhr verfügbare Hilfe angewiesen. Eigenständige Bewegung, Körperpflege, Nahrungsaufnahme oder Kommunikation sind in der Regel nur noch mit intensiver Unterstützung möglich.

Wichtig zu verstehen: Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus einer Diagnose, sondern aus dem festgestellten Hilfebedarf. Wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag noch bewältigen kann, wird im Begutachtungsverfahren mit Punkten bewertet. Erst dieser Punktwert entscheidet über den Pflegegrad. Pflegegrad 5 liegt eine Stufe über Pflegegrad 4.

Fallbeispiele: Wer hat typischerweise Pflegegrad 5?

Frau M., 84, lebt mit fortgeschrittener Demenz zu Hause. Sie erkennt Angehörige kaum noch, kann nicht mehr alleine essen, sich nicht orientieren und benötigt bei jedem Schritt Begleitung. Nachts ist sie unruhig und braucht Aufsicht. Ihre Familie und ein Pflegedienst versorgen sie gemeinsam – ein typisches Profil für Pflegegrad 5.

Ein anderes Beispiel ist Herr K., 57, nach einem schweren Schlaganfall: Er ist bettlägerig, kann Arme und Beine kaum bewegen, wird über eine Sonde ernährt und muss regelmäßig abgesaugt werden. Auch wenn rechnerisch unter Umständen weniger als 90 Punkte erreicht werden, kann hier über die besondere Bedarfskonstellation Pflegegrad 5 zuerkannt werden (mehr dazu weiter unten).

Voraussetzungen: ab wann gibt es Pflegegrad 5?

Ob Pflegegrad 5 vorliegt, stellt der Medizinische Dienst (MD) – bei Privatversicherten Medicproof – im Rahmen einer Begutachtung fest. Grundlage ist das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Dabei werden 100 mögliche Punkte vergeben; je höher der Wert, desto unselbstständiger ist die Person. Für Pflegegrad 5 sind 90 bis 100 Punkte erforderlich.

• Modul 1 – Mobilität: Fortbewegung, Aufstehen, Treppensteigen
• Modul 2 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierung, Erinnern, Verstehen
• Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: z. B. Ängste, Aggression, nächtliche Unruhe
• Modul 4 – Selbstversorgung: Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang
• Modul 5 – Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen: Medikamente, Verbände, Absaugen, Beatmung
• Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesstruktur, Beschäftigung, Kontakte

Die Module fließen unterschiedlich gewichtet in das Gesamtergebnis ein. Maßgeblich ist also nicht eine einzelne Einschränkung, sondern das Gesamtbild der Selbstständigkeit. Wer eine Begutachtung erwartet, kann sich auf den Termin vorbereiten – etwa indem alle Hilfen, Medikamente und Probleme im Alltag notiert und ein Pflegetagebuch geführt wird. Die genauen Bewertungsmaßstäbe regeln die Begutachtungsrichtlinien zum SGB XI.

Besondere Bedarfskonstellation (Härtefall)

Pflegegrad 5 kann ausnahmsweise auch unter 90 Punkten vergeben werden, wenn eine sogenannte besondere Bedarfskonstellation vorliegt. Anerkannt ist insbesondere die vollständige Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine (Gebrauchsunfähigkeit aller vier Extremitäten). In solchen Fällen ist der Hilfebedarf so außergewöhnlich hoch, dass die höchste Pflegestufe gerechtfertigt ist, selbst wenn der Punktwert formal niedriger ausfällt.

Welche Leistungen gibt es bei Pflegegrad 5?

Pflegegrad 5 bringt die höchsten Leistungsbeträge aller Pflegegrade. Welche Leistungen Sie nutzen, hängt davon ab, wie die Pflege organisiert ist – zu Hause durch Angehörige, durch einen Pflegedienst oder im Heim. Träger der meisten Leistungen ist die Pflegekasse.

Pflegegeld (Geldleistung)

Wird die Pflege zu Hause durch Angehörige oder andere private Helfer sichergestellt, zahlt die Pflegekasse das Pflegegeld nach § 37 SGB XI. Bei Pflegegrad 5 ist es der höchste Satz.

Pflegesachleistung (ambulanter Pflegedienst)

Übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die Versorgung, rechnet dieser über die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI ab. Pflegegeld und Sachleistung lassen sich auch als Kombinationsleistung mischen.

Entlastungsbetrag und Verhinderungs-/Kurzzeitpflege

Zusätzlich steht allen Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1 der Entlastungsbetrag zu – ein zweckgebundener Betrag etwa für Betreuungs- und Haushaltsangebote.

Für Auszeiten der Pflegeperson gibt es das gemeinsame Entlastungsbudget aus Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege. Bei Pflegegrad 5 steht der volle Jahresbetrag zur Verfügung.

Teilstationäre und vollstationäre Pflege

Die Tages- und Nachtpflege ergänzt die häusliche Versorgung stundenweise und entlastet pflegende Angehörige. Bei Pflegegrad 5 ist auch hier der Höchstbetrag vorgesehen.

Lebt die pflegebedürftige Person dauerhaft im Pflegeheim, beteiligt sich die Pflegekasse mit einem festen Leistungsbetrag an den pflegebedingten Kosten.

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch – etwa Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel oder Bettschutzeinlagen – übernimmt die Pflegekasse mit bis zu 42 € im Monat (ab Pflegegrad 1). Davon zu unterscheiden sind medizinische Hilfsmittel wie Rollstuhl, Pflegebett oder Beatmungsgeräte: Diese sind in der Regel Sache der Krankenkasse nach § 33 SGB V. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, zum Beispiel ein barrierefreies Bad, werden mit bis zu 4.180 € je Maßnahme bezuschusst.

Außerklinische Intensivpflege

Bei sehr hohem medizinischem Versorgungsbedarf – etwa bei dauerhafter Beatmung oder Trachealkanüle – kommt zusätzlich die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V in Betracht. Diese ist eine Leistung der Krankenkasse, nicht der Pflegekasse, und kann zu Hause, in einer Wohngruppe oder einer geeigneten Einrichtung erbracht werden. Sie tritt neben die Pflegeleistungen aus dem Pflegegrad 5 und sichert die medizinische Behandlungspflege rund um die Uhr.

Pflegegrad 5 beantragen

1. Antrag formlos bei der Pflegekasse stellen (telefonisch, schriftlich oder online) – die Pflegekasse sitzt bei der jeweiligen Krankenkasse.
2. Antragsformular ausfüllen und zurücksenden.
3. Begutachtungstermin durch den MD bzw. Medicproof wahrnehmen; Pflegetagebuch und Arztberichte bereithalten.
4. Bescheid abwarten und prüfen, ob der zuerkannte Pflegegrad zum Bedarf passt.

Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung gezahlt – stellen Sie den Antrag deshalb frühzeitig. Sind Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden, können Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Eine ausführliche Anleitung finden Sie unter Pflegegrad beantragen.